Karpal Tünel Sendromu

Sinir sıkışması nedir?

Periferik sinir adı verilen sinir dokusu beynin uzantısı olan omurilikten çıkan ve el ve ayak parmaklarına kadar uzanan ince uzun dokulardır. Periferik sinirler beyinden gelen hareket emrini uzuvlara ve uzuvların dokunma ile ortaya çıkan veya sıcaklık, soğukluk, ağrı duyma gibi hisleri beyne ileten dokulardır. Periferik sinirler bu işlevleri elektrik ileterek yaparlar.

Sinir sıkışmaları periferik sinirlere bir nedenle bası olup sinirlerin ezildiği zaman ortaya çıkar. Bir sinir kolda-bacakta dokular arasında ilerlerken çeşitli nedenlerle sıkışır ve bası altında kaldığında sinir işlevlerini yerine getiremez.

Sinir dokusunun üstünü örten eklem bağları (ligament) yaşla veya aynı hareketin çok sıklıkla tekrarlanması sonucunda yıpranır ve bu yıpranma sonucunda eklem bağı sertleşerek kalınlaşır ve altından geçen siniri sıkıştırır.

Sinirin beyinden gelen elektrik sinyallerini iletme yeteneğinin azalması, sinir sıkışmasının bölgesine göre el veya ayak parmaklarında veya diğer bölgelerde uyuşma, karıncalanma, yanma, ağrı ile güçsüzlük ve beceri kaybına neden olur.

Vücudun farklı bölgelerindeki sinir sıkışmalarının her birine farklı isimleri verilmiştir.

Karpal tünel sendromu nedir?

Median sinir kolun ve elin çok önemli ve çok işlevi olan bir sinirdir. Median sinir en sık olarak el bileğinde sıkışır. Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğinde bası altında kalarak ezilmesiyle ortaya çıkan sinir sıkışmasına verilen addır. Karpal tünel sendromu insan vücudunda en sık görülen sinir sıkışmasıdır.

Median sinir el bileğinden ele ve parmaklara doğru ilerlerken el bileğini avuç içi tarafında karpal tünel (el bileği tüneli) adı verilen bir aralıktan geçer sıkışma bu tünel içinde olur. Sinir tünelden geçtikten sonra elin başparmak ile işaret, orta ve yüzük parmaklarında sonlanır.

Karpal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri el bileğinde ağrı, elde avuç içinde ve başparmak ile işaret, orta ve yüzük parmağının yarısında uyuşma, ağrı ve duyu kaybıdır.  Bu belirtilerin en önde gelen özelliği geceleri ortaya çıkarak ya da artarak hastayı uyandırmasıdır. Karpal tünel sendromu genellikle her iki elde birden ortaya çıkar. Karpal tünel sendromunda küçük parmakta sorun yoktur. Ayrıca elde belirgin güçsüzlük ve beceri kaybı olur. Güç kaybı nesneleri elle kavrayarak tutma becerisinin azalmasına yol açar.

Karpal tünel sendromu diyabetik hastalarda daha sık görülür.

Karpal tünel sendromu kimlerde görülür?

Karpal tünel sendromu en sık olarak

• Çoğunlukla 40-70 yaşları arasındaki kişilerde görülür
• Diyabetik hastalarda sıktır
• Kadınlarda erkeklere göre çok daha sık ortaya çıkar
• Obezite belirgin bir risk faktörüdür
• İşleri gereği ellerini çok kullanan, aynı işlemi çok tekrarlayan insanlarda, örneğin bütün gün bilgisayarla çalışanlarda sık görülür
• El bileği bölgesinde daha önce kırık geçirmiş olanlarda görülebilir

Diyabet (şeker hastalığı) karpal tünel sendromu açısından en önemli risk faktörüdür. Diyabetik hastalarda görülen diyabetik periferik polinöropati ile birlikte karpal tünel sendromu sık görülür.

Diyabetik periferik nöropati şeker hastalarında kanda şeker düzeyinin çok yükselmesi sonucunda öncelikle duyusal sinir hücrelerinin ölmesiyle ortaya çıkar. Diyabetik periferik nöropatisi olan hastalarda özellikle el ve ayaklarda belirgin ağrı, duyu kaybı, uyuşma ve karıncalanma görülür. Yakınmalar geceleri artar.

Diyabetik hastalarda karpal tünel sendromu sık görüldüğünden ellerinde ağrı ve duyu kaybı olan diyabetik hastalar mutlaka bu yönden de değerlendirilmelidir.

Karpal tünel sendromunun nedenleri nelerdir?

Karpal tünel sendromlu hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir neden saptanamaz.

Bölgesel anatomi: Zamanla, özellikle 40 yaşından sonra ve özellikle kadınlarda median sinirin üzerindeki yumuşak dokular kalınlaşarak sertleşir ve dar bir tünel olan karpal tünel içinde siniri sıkıştırarak ezer. Karpal tünel sendromunun en sık nedeni dokulardaki bu sertleşmedir.

Basınç: El bileğini masada çalışırken sürekli olarak masaya dayamak gibi basit görünen bir kullanım bile sinire baskı yapabilir.

Telefon: Çok uzun sürelerle telefonda konuşma ya da mesajlaşma sinir üzerinde baskıya neden olacağından karpal tünel sendromuna neden olabilir.

Eski kırık: El bileği bölgesinde geçirilmiş olan eski kırıklarda karpal tünel sendromuna yol açabilir.

Tüm bu nedenlerin diyabetli hastalarda kübital tünel sendromuna daha kolaylıkla yol açtığı unutulmamalıdır.

Karpal tünel sendromunun belirtileri nelerdir?

Karpal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri el bileğinde ağrı, elde avuç içinde ve başparmak ile işaret, orta ve yüzük parmağının yarısında uyuşma, ağrı ve duyu kaybıdır.  Bu belirtilerin en önde gelen özelliği geceleri ortaya çıkarak ya da artarak hastayı uyandırmasıdır. Karpal tünel sendromu genellikle her iki elde birden ortaya çıkar. Karpal tünel sendromunda küçük parmakta sorun yoktur. Ayrıca elde belirgin güçsüzlük ve beceri kaybı olur. Güç kaybı nesneleri elle kavrayarak tutma becerisinin azalmasına yol açar.

• Ağrı. Karpal tünel sendromunda ağrı künt, derinde hissedilen pozisyon değiştirmekle rahatlamayan huzur bozucu bir ağrıdır. Ağrı en çok el bileğinde sinirin sıkıştığı bölgede ve başparmakta hissedilir.
• Yanma hissi. Yanma hissi en çok başparmakta olmak üzere parmaklarda hissedilir.
• Uyuşma ve karıncalanma. Karpal tünel sendromunda uyuşma ve karıncalanma en çok parmak uçlarında olur. Hastalar uyuşmanın geçmesi için parmaklarını ovalarlar ancak bir faydası olmaz.
• Duyu kaybı. Duyu kaybı da en çok parmak uçlarında olur.
• Elde ve parmaklarda güçsüzlük. El kaslarında belirgin bir zayıflama, erime ve buna bağlı güç kaybı ve kavrama becerinde azalma görülür.

Hastalığın ileri evrelerinde sinirin uzun bir süre ciddi bası altında kaldığı durumlarda elin avuç iç tarafında başparmağı hareket ettiren kasta da belirgin zayıflama görülür.

Karpal tünel sendromunun tanısı nasıl konulur?

Karpal tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayene sonucunda konulan klinik bir tanıdır.

Vücudun belirli bölgelerindeki sinir sıkışmalarının tanısını destekleyebilecek belirli bazı muayene yöntemleri vardır. Bu muayene yöntemleri hekim tarafından hastaya uygulanır. Bunların arasında en önemlisi Tinel testidir.

Tinel testi, doktorun sinir sıkışmasından şüphelenilen bölgeye parmaklarıyla hafifçe vurmasını içerir. Sinirde sıkışma ve hasarlanma varsa bu yöntemle karıncalanma ortaya çıkar. Pozitif bir Tinel testi karpal tünel sendromunu gösterebilir.

Ayrıca iki nokta ayrımı ve soğuk-sıcak farklarını hissetme gibi testler de kullanılır. Fizik muayenede kullanılan bir diğer test de Phalen testidir. Bu testte el bilekleri sonuna kadar bükülerek 1 dakika beklenir. Parmaklarda uyuşma olması karpal tünel sendromu lehinedir.

Doktorun uygun görmesiyle röntgen veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme incelemeleri de yapılabilir. Eskiden geçirilmiş bir kırık öyküsü varsa hastaya el bileği röntgeni çekilerek kemik ve eklemde anatomik bir bozukluk olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca hastalara manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemiyle de inceleme yapılabilir. MR sinire bası yapan yağ bezesi veya bir yumuşak doku kisti olup olmadığını gösterir.

Ancak sinir sıkışmalarında tanı için en önemli ve standart inceleme yöntemi sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan elektrodiagnostik incelemelerdir. Karpal tünel sendromu tanısını koymak veya diğer nöropatilerden ayırt etmek için kuşku duyulan durumlarda tüm hastalarda elektrodiagnostik testler yapılmalıdır.

Hem sinir ileti çalışmaları hem de EMG ile sinirlerin elektrik sinyallerini ne kadar iyi iletebildiğini ve kasların bu sinyallere ne kadar etkili yanıt verdiğini belirlemek için elektriksel uyarılar kullanır. Bu testler sinir sıkışmasının yerini belirler ve sinirde oluşmuş olan hasarın derecesini gösterir.

EMG ile sinir sıkışmalarının ayırıcı tanısı da yapılabilir. Bu açıdan özelikle diyabetik hastalarda sıklıkla görülen ve sinir sıkışmaları ile karıştırılan diyabetik periferik nöropatinin tanısını koymak da mümkündür.

Karpal tünel sendromunda ayırıcı tanı

Karpal tünel sendromunun ayırıcı tanısında median sinir sıkışması dışında elin ve kolun diğer sinir sıkışmaları akla gelmelidir.

Öncelikle ilk akla gelmesi gereken sinir sıkışması ulnar sinirin dirsekte sıkışması olan kübital tünel sendromudur. Ayrıca ulnar sinirin el bileğinde sıkışması olan Guyon kanalı sendromu da ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Kübital tünel sendromu ile Guyon kanalı sendromunda küçük parmakta da uyuşma karıncalanma görülür.

Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bir diğer sinir sıkışması da elde bulunan bir diğer sinir olan radial sinirin posterior interosseöz sendrom adı verilen önkolda sıkışmasıdır. Radial sinirin önkol düzeyinde sıkışması elde kolda ortaya çıkan diğer sinir sıkışmalarına göre daha az sıklıkta görülür. Sıkışma radial sinirin yalnızca motor emirleri ileten dalında olduğundan posterior interosseöz sendromda duyu ile ilgili yakınmalar yoktur. Yakınmaların tümü elin hareketleriyle ile ilgilidir. Posterior interosseöz sendromda el bileğini, başparmağı ve diğer parmakları yukarı yönde hareket ettiren kaslarda belirgin bir kuvvet kaybı görülür.

Ayırıcı tanıda tüm sinir sıkışmalarının daha sık görüldüğü diyabetik periferik nöropati de unutulmamalıdır.

Karpal tünel sendromunun tedavisi nedir?

Ameliyat dışı tedavi

Birçok hastalıkta olduğu gibi karpal tünel sendromunda da öncelikle ameliyatsız yöntemleri denemek gerekir. Bunlar:

• Aktivite değiştirme. Özellikle el bileğini uzun sürelerle bükülü tutmaktan ve el bileklerinin çalışırken masa üzerine dayanmasından kaçınmak gerekir.
• Telefon: Çok uzun sürelerle telefonda konuşmak sinirde gerilmeye neden olacağından kaçınılmalıdır.
• Egzersizler el bileklerini büküp açarak hem sinirin çevre dokulara yapışmasını önlemek hem de bükülü durumdan kaçınmak için önemlidir.

Cerrahi tedavi

Ancak birçok hastada ameliyat dışı tedaviler ile belirgin bir iyileşme sağlanamadığından sonuçta cerrahi tedaviye başvurmak gerekir.

Ayrıca elde yalnızca uyuşma karıncalanma değil kas erimeleri başlamışsa hastaları en kısa zamanda ameliyat etmek gerekir.

Karpal tünel sendromu ameliyatı 2-3 cm uzunluğunda bir kesiden yapılır. Ameliyatta karpal tünel açılarak median sinir serbestleştirilerek gevşetilir. Doğru teknikle ve deneyimli ellerde yapılmış ameliyatlardan hastalar kesinlikle fayda görmektedirler.

Karpal tünel sendromu ameliyat sonrası dönemi nasıldır?

Karpal tünel sendromu ameliyatından sonra hastaların şikayetleri hızla geçer ve belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen faktörler arasında hastalık öyküsünün süresi ve ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti önemlidir. Hastalığın ileri evrelerinde sıkışma nedeniyle sinirde hücre ölümü olabildiğinden, karpal tünel sendromu tanısı konulduktan sonra ve ameliyatsız tedaviden yarar görülmediği anlaşıldıktan sonra en kısa zamanda ameliyat olunmalıdır. Ameliyattan sonra hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun kalırlar. Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun karpal tünel sendromlu hastalarda ameliyattan kaçınılmamalıdır.

Ameliyattan sonra hastalar gece hastanede yatmadan aynı gün içinde taburcu olurlar. El bileklerinde yalnızca bir elastik bandaj olur, alçı yapılmaz. Ameliyat bölgesinde yapışıklık olmasının engellenmesi açısından hastaların yumuşak egzersizler yapması istenir. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar günlük hayatlarına dönerler.

Karpal tünel sendromu ameliyatından sonra ne zaman spor yapılabilir?

Bu hastanın yaşına bağlı olsa da genellikle ameliyattan 1 ay sonra hastalar rahatlıkla spor yapabilirler.

Karpal tünel sendromu tedavi edilmezse ne olur?

Karal tünel sendromu tedavi edilmezse hastaların yakınmaları zaman içinde artar ve ellerini kullanmaları çok zorlaşır. Diyabetik hastalarda bu durum daha da şiddetli seyreder.

Bası altında kalan sinirin iç yapısı bozularak hassas sinir hücreleri ölür ve sinir liflerinin kılıfları tahrip olur. Sonuçta sinirde geri dönüşü olmayan kalıcı sinir hasarı ortaya çıkar. Bu durum hastanın şikayetlerinin artmasına neden olacaktır.

Ayrıca el kaslarında belirgin bir zayıflama ve erime görülecektir.

Karpal tünel sendromu ameliyatı tehlikeli midir, ameliyat risk taşır mı?

Sinir dokusu gibi çok hassas yapıların ameliyatı özellik taşır. Bu nedenle, karpal tünel sendromu ameliyatı da doğal olarak bazı riskler taşır. Bunların başında ameliyat sırasında tünelin yetersiz açılması, sinir dallarının yeterince gevşetilmemesi ameliyatın başarısız olmasına yol açacaktır.

Ancak, en önemli komplikasyon ulnar sinirinin veya dallarının ameliyat sırasında yaralanarak hasarlanmasıdır. Bu durum yakınmaların artarak devam etmesine ve elde belirgin işlev kaybına yol açacaktır.

Ameliyat bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olan ortopedik cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

Yazarın karpal tünel sendromu ile ilgili yayımlanmış bilimsel makaleleri

The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder.
Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 2001; 83: 655-8.

Karpal tünel sendromu cerrahisinde başarısızlık nedenleri ve revizyon sonuçları
Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2002; 36: 346-353.

Karpal tünel sendromunda manyetik rezonans görüntülemenin yeri: Klinik, elektrodiagnostik ve ameliyat bulguları ile karşılaştırma ve evrelendirme.
Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2002; 36: 22-30.

İdiyopatik karpal tünel sendromlu hastalarda transvers karpal ligaman ve fleksör tenosinovyum örneklerinde histopatolojik çalışma.
Eklem Hastalıkları ve Cerrahisi Dergisi; 2006: 72-78

Karpal tünel sendromu
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17):52-63

Unilateral carpal tunnel syndrome caused by an occult palmar lipoma.
Orthopedics2009;32(10):pii:orthosupersite.com/view.asp?rID=43775.

Unilateral carpal tunnel syndrome caused by an occult palmar lipoma.
Orthopedics 2009;32(10): pii: orthosupersite.com/view.asp?rID=43775. 

Bifid median nerve causing carpal tunnel syndrome: MRI and surgical correlation.
Orthopedics 2013;36(4): e451-6.