Dirsekte Ulnar Sinir Sıkışması (Kübital Tünel Sendromu)

Sinir sıkışması nedir?

Periferik sinir adı verilen sinir dokusu beynin uzantısı olan omurilikten çıkan ve el ve ayak parmaklarına kadar uzanan ince uzun dokulardır. Periferik sinirler beyinden gelen hareket emrini uzuvlara ve uzuvların dokunma ile ortaya çıkan veya sıcaklık, soğukluk, ağrı duyma gibi hisleri beyne ileten dokulardır. Periferik sinirler bu işlevleri elektrik ileterek yaparlar.

Sinir sıkışmaları periferik sinirlere bir nedenle bası olup sinirlerin ezildiği zaman ortaya çıkar. Bir sinir kolda-bacakta dokular arasında ilerlerken çeşitli nedenlerle sıkışır ve bası altında kaldığında sinir işlevlerini yerine getiremez.

Sinir dokusunun üstünü örten eklem bağları (ligament) yaşla veya aynı hareketin çok sıklıkla tekrarlanması sonucunda yıpranır ve bu yıpranma sonucunda eklem bağı sertleşerek kalınlaşır ve altından geçen siniri sıkıştırır.

Sinirin beyinden gelen elektrik sinyallerini iletme yeteneğinin azalması, sinir sıkışmasının bölgesine göre el veya ayak parmaklarında veya diğer bölgelerde uyuşma, karıncalanma, yanma, ağrı ile güçsüzlük ve beceri kaybına neden olur.

Vücudun farklı bölgelerindeki sinir sıkışmalarının her birine farklı isimleri verilmiştir.

Kübital tünel sendromu nedir?

Ulnar sinir kolun ve elin çok önemli ve çok işlevi olan bir sinirdir. Ulnar sinir vücutta dirsekte ve el bileğinde olmak üzere iki farklı bölgede sıkışabilir. Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin dirsekte bası altında kalarak ezilmesiyle ortaya çıkan sinir sıkışmasına verilen addır.

Kübital tünel sendromu insan vücudunda en sık görülen ikinci sinir sıkışmasıdır, yani oldukça sık görülür. Ulnar sinir koldan el bileğine doğru ilerlerken dirsek arka iç yanda kübital tünel (dirsek tüneli) adı verilen bir aralıktan geçer ve sıkışma bu tünel içinde olur. Sinir tünelden geçtikten sonra elin yüzük parmağı ile küçük parmağında sonlanır.

Kübital tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri elde küçük parmağın tümünde ve yüzük parmağının yarısında uyuşma, karıncalanma, ağrı ve duyu kaybıdır. Ayrıca elde belirgin güçsüzlük ve beceri kaybı olur. Güç kaybı nesneleri elle kavrayarak tutma becerisinin azalmasına yol açar.

Kübital tünel sendromu diyabetik hastalarda daha sık görülür.

Kübital tünel sendromu kimlerde görülür?

Kübital tünel sendromu en sık olarak

• 40-70 yaşları arasındaki kişilerde görülür
• Diyabetik hastalarda sıktır
• Kadınlarda erkeklere göre daha sık ortaya çıkar
• Obezite belirgin bir risk faktörüdür
• İşleri gereği dirseklerini sürekli bükülü tutan insanlarda, örneğin bütün gün bilgisayarla çalışanlarda sık görülür
• Dirsek bölgesinde daha önce kırık geçirmiş olanlarda görülebilir

Diyabet (şeker hastalığı) kübital tünel sendromu açısından en önemli risk faktörüdür. Diyabetik hastalarda görülen diyabetik periferik polinöropati ile birlikte kübital tünel sendromu sık görülür.

Diyabetik periferik nöropati şeker hastalarında kanda şeker düzeyinin çok yükselmesi sonucunda öncelikle duyusal sinir hücrelerinin ölmesiyle ortaya çıkar. Diyabetik periferik nöropatisi olan hastalarda özellikle el ve ayaklarda belirgin ağrı, duyu kaybı, uyuşma ve karıncalanma görülür. Yakınmalar geceleri artar.

Diyabetik hastalarda kübital tünel sendromu sık görüldüğünden ellerinde ağrı ve duyu kaybı olan diyabetik hastalar mutlaka bu yönden de değerlendirilmelidir.

Kübital tünel sendromu nedenleri nelerdir?

Kübital tünel sendromlu hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir neden saptanamaz.

Bölgesel anatomi: Zamanla, ulnar sinirin üzerindeki yumuşak dokular kalınlaşarak sertleşir ve dar bir tünel olan kübital tünel içinde siniri sıkıştırarak ezer.

Her insanda bulunmayan ancak bazı insanlarda doğuştan bulunan ankoneus epitroklaris isimli kas da bazen ulnar sinire bası yaparak ezilmesine neden olur.

Basınç: Dirseği bir kol dayanağına veya masada çalışırken sürekli olarak masaya dayamak gibi basit görünen bir kullanım bile dirseğin iç yan ve arkasından geçmekte olan ulnar sinire baskı yapabilir. Sinir sıkıştığında hastalar kol, el, yüzük ve serçe parmaklarının uyuştuğunu hissederler.

Atlama: Bazen ulnar siniriniz olması gereken yerde yani tünel içinde durmayabilir. Dirsek hareket ettirildiğinde ulnar sinir kolun iç yanındaki kemiğin üzerinden atlayabilir ve bu durum bir süre sonra sinirde belirgin bir hasara yol açarak kübital tünel sendromuna neden olurlar.

Gerilme: Uyurken dirseği bükerek elini yastığın altına sokan insanlarda olduğu gibi dirseğin uzun süre bükülü kalması siniri aşırı gerer. Sinirin uzun sürelerle ve sık sık gerilmesi sinirin kan dolaşımının bozulmasına ve kübital tünel sendromuna neden olur. Gerilme nedeniyle ortaya çıkan kübital tünel sendromuna traksiyon nöropatisi adı verilir.

Telefon: Çok uzun sürelerle dirsek bükülü olarak telefonda konuşma da sinirde gerilmeye neden olacağından kübital tünel sendromuna neden olur. Bu hastalar telefonla konuşurken yüzük ve küçük parmaklarında uyuşma ve karıncalanma hissederler, dirseklerini uzatarak düz pozisyona getirdiklerinde uyuşma ve karıncalanma geçer.

Tüm bu nedenlerin diyabetli hastalarda kübital tünel sendromuna daha kolaylıkla yol açtığı unutulmamalıdır.

Kübital tünel sendromu belirtileri nelerdir?

Kübital tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri dirseğin iç yanı, yüzük ve küçük parmaklarda ağrı, yanma hissi, uyuşma, karıncalanma, duyu kaybı ve eli kullanmakta güçlüktür. Ağrı yürüme ile artar, geceleri de olabilir.

• Ağrı. Kübital tünel sendromunda ağrı künt, derinde hissedilen pozisyon değiştirmekle rahatlamayan huzur bozucu bir ağrıdır. Ağrı en çok dirseğin iç yanında sinirin sıkıştığı bölgede hissedilir ve el bileğine doğru yansır. Yüzük ve küçük parmaklarda da ağrı olabilir.
• Yanma hissi. Yanma hissi dirseğin iç yanında sinirin sıkıştığı bölgede ve yüzük ve küçük parmaklarda olur.
• Uyuşma ve karıncalanma. Kübital tünel sendromunda uyuşma karıncalanma en çok dirseğin iç yanında sinirin sıkıştığı bölgede ve yüzük parmağı ile küçük parmakta ortaya çıkar. Hastalar uyuşmanın geçmesi için parmaklarını ovalarlar ancak bir faydası olmaz.
• Duyu kaybı. Duyu kaybı en çok yüzük parmağı ile küçük parmakta ortaya çıkar.
• Elde ve parmaklarda güçsüzlük. El kaslarında belirgin bir zayıflama, erime ve buna bağlı güç kaybı ve kavrama becerinde azalma görülür.

Hastalığın ileri evrelerinde sinirin uzun bir süre ciddi bası altında kaldığı durumlarda el sırtında başparmak ile işaret parmağı arasındaki kasta da belirgin zayıflama görülür. Daha ileri evrelerde ise eldeki tüm kaslarda ileri derecede zayıflama görülür, yüzük parmağı ile küçük parmak avuç içine doğru bükülerek sabit bir şekil alır.

 

 

Kübital tünel sendromunun tanısı nasıl konulur?

Kübital tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayene sonucunda konulan klinik bir tanıdır.

Vücudun belirli bölgelerindeki sinir sıkışmalarının tanısını destekleyebilecek belirli bazı muayene yöntemleri vardır. Bu muayene yöntemleri hekim tarafından hastaya uygulanır. Bunların arasında en önemlisi Tinel testidir.

Tinel testi, doktorun sinir sıkışmasından şüphelenilen bölgeye parmaklarıyla hafifçe vurmasını içerir. Sinirde sıkışma ve hasarlanma varsa bu yöntemle karıncalanma ortaya çıkar. Pozitif bir Tinel testi kübital tünel sendromunu gösterebilir. Ayrıca iki nokta ayrımı ve soğuk-sıcak farklarını hissetme gibi testler de kullanılır.

Doktorun uygun görmesiyle röntgen veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme incelemeleri de yapılabilir. Eskiden geçirilmiş bir kırık öyküsü varsa hastaya dirsek röntgeni çekilerek kemik ve eklemde anatomik bir bozukluk olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca hastalara manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemiyle de inceleme yapılabilir. MR sinire bası yapan yağ bezesi veya bir yumuşak doku kisti olup olmadığını gösterir.

Ancak sinir sıkışmalarında tanı için en önemli ve standart inceleme yöntemi sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan elektrodiagnostik incelemelerdir. Kübital tünel sendromu tanısını koymak veya diğer nöropatilerden ayırt etmek için kuşku duyulan durumlarda tüm hastalarda elektrodiagnostik testler yapılmalıdır.

Hem sinir ileti çalışmaları hem de EMG ile sinirlerin elektrik sinyallerini ne kadar iyi iletebildiğini ve kasların bu sinyallere ne kadar etkili yanıt verdiğini belirlemek için elektriksel uyarılar kullanır. Bu testler sinir sıkışmasının yerini belirler ve sinirde oluşmuş olan hasarın derecesini gösterir.

EMG ile sinir sıkışmalarının ayırıcı tanısı da yapılabilir. Bu açıdan özelikle diyabetik hastalarda sıklıkla görülen ve sinir sıkışmaları ile karıştırılan diyabetik periferik nöropatinin tanısını koymak da mümkündür.

Kübital tünel sendromunda ayırıcı tanı

Kübital tünel sendromunun ayırıcı tanısında ulnar sinir sıkışması dışında elin ve kolun diğer sinir sıkışmaları akla gelmelidir.

Öncelikle ilk akla gelmesi gereken sinir sıkışması ulnar sinirin dirsekte değil de el bileği seviyesinde sıkışması ile ortaya çıkan Guyon kanalı sendromudur. Guyon kanalı sendromunun belirti ve bulguları kübital tünel sendromunun belirti ve bulgularına çok benzer. Bu nedenle ayırıcı tanıda çok önemlidir.

Ayırıcı tanıda ikinci olarak vücutta en sık rastlanan sinir sıkışması olan karpal tünel sendromu akla gelmelidir. Karpal tünel sendromunda da el bileği seviyesinde sinir sıkışması olur, ancak bu kez sıkışan ulnar sinir değil başka bir sinir olan median sinirdir. Karpal tünel sendromunda uyuşma ve karıncalanma yüzük ve küçük parmaklarda değil başparmak, işaret ve orta parmaktadır.

Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bir diğer sinir sıkışması da elde bulunan bir diğer sinir olan radial sinirin posterior interosseöz sendrom adı verilen önkolda sıkışmasıdır. Radial sinirin önkol düzeyinde sıkışması elde kolda ortaya çıkan diğer sinir sıkışmalarına göre daha az sıklıkta görülür. Sıkışma radial sinirin yalnızca motor emirleri ileten dalında olduğundan posterior interosseöz sendromda duyu ile ilgili yakınmalar yoktur. Yakınmaların tümü elin hareketleriyle ile ilgilidir. Posterior interosseöz sendromda el bileğini, başparmağı ve diğer parmakları yukarı yönde hareket ettiren kaslarda belirgin bir kuvvet kaybı görülür.

Ayırıcı tanıda tüm sinir sıkışmalarının daha sık görüldüğü diyabetik periferik nöropati de unutulmamalıdır.

Kübital tünel sendromunun tedavisi nedir?

Ameliyat dışı tedavi

Birçok hastalıkta olduğu gibi kübital tünel sendromunda da öncelikle ameliyatsız yöntemleri denemek gerekir. Bunlar:

• Aktivite değiştirme. Özellikle dirseği uzun sürelerle bükülü tutmaktan ve dirseklerin çalışırken masa üzerine dayanmasından kaçınmak gerekir.
• Telefon: Çok uzun sürelerle dirsek bükülü olarak telefonda konuşmak sinirde gerilmeye neden olacağından kaçınılmalıdır.
• Egzersizler dirsekleri açıp kapatarak hem sinirin çevre dokulara yapışmasını önlemek hem de bükülü durumdan kaçınmak için önemlidir.
• Uyurken dirseği bükerek elini yastığın altına sokan insanlarda dirseğin uzun süre bükülü kalması ulnar siniri aşırı gerer. Dirseğin uykuda bu şekilde bükülmesini önlemek için dirseğe bir küçük havlu sararak ve havlu sarılı kalsın diye çengelli iğne ile tutturarak uyumak iyi bir seçenektir.

Cerrahi tedavi

Ancak birçok hastada ameliyat dışı tedaviler ile belirgin bir iyileşme sağlanamadığından sonuçta cerrahi tedaviye başvurmak gerekir.

Ayrıca elde yalnızca uyuşma karıncalanma değil kas erimeleri başlamışsa hastaları en kısa zamanda ameliyat etmek gerekir.

Kübital tünel sendromunun ameliyatında kübital tünel açılarak ulnar sinir serbestleştirilerek gevşetilir. Bu sırada yalnızca ulnar sinir değil, sinirin dalları da ayrı ayrı gevşetilir.

İleri olgularda veya dirseği çok uzun sürelerle bükülü tutan insanlarda traksiyon nöropatisi olduğundan yalnızca sinirin gevşetilmesi yeterli olmayacaktır. Bu hastalarda ulnar sinirin transpoziyonu adı verilen ameliyat tekniğiyle sinir serbestleştirildikten sonra dirseğin arkasındaki yatağından kaldırılır ve dirseğin ön tarafına taşınır ve yeni bir yatak yapılarak buraya yerleştirilir. Böylelikle hastalar artık dirseklerini büktüklerinde ulnar sinir gerilmeyecek, aksine gevşeyecektir.

Doğru teknikle ve deneyimli ellerde yapılmış ameliyatlardan hastalar kesinlikle fayda görmektedirler.

Kübital tünel sendromu ameliyat sonrası dönemi nasıldır?

Kübital tünel sendromu ameliyatından sonra hastaların şikayetleri hızla geçer ve belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen faktörler arasında hastalık öyküsünün süresi ve ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti önemlidir. Hastalığın ileri evrelerinde sıkışma nedeniyle sinirde hücre ölümü olabildiğinden, kübital tünel sendromu tanısı konulduktan sonra ve ameliyatsız tedaviden yarar görülmediği anlaşıldıktan sonra en kısa zamanda ameliyat olunmalıdır. Ameliyattan sonra hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun kalırlar. Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun kübital tünel sendromlu hastalarda ameliyattan kaçınılmamalıdır.

Ameliyattan sonra hastalar bir gece hastanede yatarlar ve ertesi gün taburcu olurlar. Dirseklerinde yalnızca bir elastik bandaj olur, alçı yapılmaz. Ameliyat bölgesinde yapışıklık olmasının engellenmesi açısından hastaların yumuşak egzersizler yapması istenir. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar günlük hayatlarına dönerler.

Kübital tünel sendromu ameliyatından sonra ne zaman spor yapılabilir?

Bu hastanın yaşına bağlı olsa da genellikle ameliyattan 1 ay sonra hastalar rahatlıkla spor yapabilirler.

Kübital tünel sendromu tedavi edilmezse ne olur?

Kübital tünel sendromu tedavi edilmezse hastaların yakınmaları zaman içinde artar ve ellerini kullanmaları çok zorlaşır. Diyabetik hastalarda bu durum daha da şiddetli seyreder.

Bası altında kalan sinirin iç yapısı bozularak hassas sinir hücreleri ölür ve sinir liflerinin kılıfları tahrip olur. Sonuçta sinirde geri dönüşü olmayan kalıcı sinir hasarı ortaya çıkar. Bu durum hastanın şikayetlerinin artmasına neden olacaktır.

Ayrıca el kaslarında belirgin bir zayıflama ve erime görülecektir.

Kübital tünel sendromu ameliyatı tehlikeli midir, ameliyat risk taşır mı?

Sinir dokusu gibi çok hassas yapıların ameliyatı özellik taşır. Bu nedenle, kübital tünel sendromu ameliyatı da doğal olarak bazı riskler taşır. Bunların başında ameliyat sırasında tünelin yetersiz açılması, sinir dallarının yeterince gevşetilmemesi ameliyatın başarısız olmasına yol açacaktır.

Ancak, en önemli komplikasyon ulnar sinirinin veya dallarının ameliyat sırasında yaralanarak hasarlanmasıdır. Bu durum yakınmaların artarak devam etmesine ve elde belirgin işlev kaybına yol açacaktır.

Ameliyat bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olan ortopedik cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

Yazarın kübital tünel sendromu (dirsekte ulnar sinir sıkışması) ile ilgili yayımlanmış bilimsel makaleleri

Subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome.
Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2012;46(4):243-9.

Bu bilimsel makalede kübital tünel sendromu olan 33 hastada uygulanmış olan ulnar sinirin transpoziyonu adı verilen ameliyat tekniğinin sonuçları bildirilmiştir. Bu ameliyat tekniğinde sinir serbestleştirildikten sonra dirseğin arkasındaki yatağından kaldırılır ve dirseğin ön tarafına taşınır ve yeni bir yatak yapılarak buraya yerleştirilir.

Anconeus Epitrochlearis Muscle Causing Ulnar Neuropathy at the Elbow: Clinical and Neurophysiological Differential Diagnosis.Orthopedics 2016; 1; 39(5): e988-91.

Bu bilimsel makalede ilginç bir olgu sunumu yapılmıştır. Kübital tünel sendromu olan genç bir hastada ulnar sinirin sıkışmasına her insanda bulunmayan ancak bazı insanlarda doğuştan bulunan ankoneus epitroklaris isimli kasın neden olduğu saptanmış ve bu nedenle kübital tünel sendromu görülen hastalarda yeni klinik ve EMG bulguları tanımlanmıştır.