Piriformis Sendromu

Piriformis sendromu, kalça bölgesinde ve uyluğun arkasında derin planda ağrı ve bazen de uyuşmaya neden olan bir sinir sıkışmasıdır. Toplumda yaygın olmasına rağmen zor tanı konulur. Ağrıların ve uyuşmanın nedeni kalça ekleminin arkasında derin planda bulunan piriformis isimli kasın siyatik siniri sıkıştırarak ezmesidir. Piriformis sendromunda siyatik sinir boyunca, yani kalçadan başlayarak uyluğun arkası boyunca ve ayağa doğru yayılan ağrı, uyuşma ve karıncalanma ortaya çıkar.

Hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir neden saptanamaz. Belirtileri benzediği için piriformis sendromu olan hastaların bir çoğuna bel fıtığı tanısı konulur, ancak hastalar bel fıtığı tedavisinden yarar görmezler. Piriformis sendromunda tanı doktorun yapacağı fizik muayene ve gerek gördüğü takdirde röntgen, manyetik rezonans (MR) görüntüleme incelemeleri ve elektrodiagnostik testler (sinir ileti çalışmaları ve EMG) ile konulur.

Piriformis sendromunun tedavisi hastanın yakınmalarının boyutuyla ilgili olsa da ilk olarak ameliyat dışı tedavi yöntemlerinin denenmesinde yarar vardır. Bunlar antienflamatuvar ilaçlar, fizik tedavi ve rehabilitasyon, kas germe egzersizleri ve kasın içine ultrason eşliğinde yapılan kortikosteroid enjeksiyonlarıdır. Ancak birçok hastada bu girişimler yetersiz kalır ve hastanın ameliyatı gerekir. Ameliyatta siyatik siniri ezen kas basısı ortadan kaldırılır ve hastanın yakınmaları çok hızlı olarak geçer.

Sinir sıkışması nedir?

Periferik sinir adı verilen sinir dokusu beynin uzantısı olan omurilikten çıkan ve el ve ayak parmaklarına kadar uzanan ince uzun dokulardır. Periferik sinirler beyinden gelen hareket emrini uzuvlara ve uzuvların dokunma ile ortaya çıkan veya sıcaklık, soğukluk, ağrı duyma gibi hisleri beyne ileten dokulardır. Periferik sinirler bu işlevleri elektrik ileterek yaparlar.

Sinir sıkışmaları periferik sinirlere bir nedenle bası olup sinirlerin ezildiği zaman ortaya çıkar. Bir sinir kolda-bacakta dokular arasında ilerlerken çeşitli nedenlerle sıkışır ve bası altında kaldığında sinir işlevlerini yerine getiremez.

Sinir dokusunun üstünü örten eklem bağları (ligament) yaşla veya aynı hareketin çok sıklıkla tekrarlanması sonucunda yıpranır ve bu yıpranma sonucunda eklem bağı sertleşerek kalınlaşır ve altından geçen siniri sıkıştırır.

Sinirin beyinden gelen elektrik sinyallerini iletme yeteneğinin azalması, sinir sıkışmasının bölgesine göre el veya ayak parmaklarında veya diğer bölgelerde uyuşma, karıncalanma, yanma, ağrı ile güçsüzlük ve beceri kaybına neden olur.

Vücudun farklı bölgelerindeki sinir sıkışmalarının her birine farklı isimleri verilmiştir.

Piriformis sendromu nedir?

Siyatik sinir kalça ve bacağın çok önemli ve çok işlevi olan bir sinirdir. Siyatik sinir vücutta bel bölgesinde bir bel fıtığı nedeniyle ve kalçada piriformis kasının altında olmak üzere 2 farklı bölgede sıkışabilir. Piriformis sendromu, siyatik sinirin kalçanın arkasında bası altında kalarak ezilmesiyle ortaya çıkan sinir sıkışmasına verilen addır.

Piriformis sendromu oldukça sık görülen bir sinir sıkışması olmasına rağmen çoğunlukla bel fıtığı ile karışır ve bu nedenle tanısı hep sorunludur.  Vücuttaki en kalın ve uzun periferik sinir olan siyatik sinir piriformis kasının altından geçtikten sonra uyluğun ve dizin arkasında ayak parmaklarına kadar devam eder.

Piriformis sendromu olan hastaların büyük kısmında uzun süre doğru tanı konulamadığından doğru tedavi yapılamamaktadır. Hatta bu hastaların bir kısmı bel fıtığı tanısıyla ameliyat olmakta, ancak yakınmalarında hiçbir düzelme olmamaktadır. Hem bel fıtığında hem de piriformis sendromunda siyatik sinirin sıkışma belirtileri olduğundan piriformis sendromunda fizik muayene çok önemlidir.

Piriformis sendromunda en sık rastlanılan belirtiler kalçanın derin planında ağrı ile uyluğun arkasında ağrı, uyuşma ve karıncalanmadır. Bazen ileri olgularda bacak ve ayakta güç kaybı da görülür.

Piriformis sendromu diyabetik hastalarda daha sık görülür.

Piriformis sendromu kimlerde görülür?

Piriformis sendromu en sık olarak

• 40-70 yaşları arasındaki kişilerde görülür
• Diyabetik hastalarda daha sıktır
• Obezite belirgin bir risk faktörüdür
• Aşırı ve çok sert spor yapanlarda görülme olasılığı yüksektir
• Ata, bisiklete veya motosiklete binenlerde kalça bölgesinde fazla basınç olacağı için görülme olasılığı yüksektir
• Pantolonun arka cebinde kalın cüzdan taşıyanlarda piriformis kası ve siyatik sinir doğrudan bası altında kalacağı için olabilir
• Kalça bölgesinde daha önce kırık geçirmiş olanlarda görülebilir

Diyabet (şeker hastalığı) piriformis sendromu açısından risk faktörüdür. Diyabetik hastalarda görülen diyabetik periferik polinöropati ile birlikte piriformis sendromu sık görülür.

Diyabetik periferik nöropati şeker hastalarında kanda şeker düzeyinin çok yükselmesi sonucunda öncelikle duyusal sinir hücrelerinin ölmesiyle ortaya çıkar. Diyabetik periferik nöropatisi olan hastalarda özellikle el ve ayaklarda belirgin ağrı, duyu kaybı, uyuşma ve karıncalanma görülür. Yakınmalar geceleri artar.

Diyabetik hastalarda piriformis sendromu sık görüldüğünden bacak ve ayaklarında ağrı ve duyu kaybı olan diyabetik hastalar mutlaka bu yönden de değerlendirilmelidir.

Piriformis sendromu nedenleri nelerdir?

Birçok hastada piriformis sendromunun nedeni belirlenemez. Ancak aşağıda sıralanan nedenler piriformis sendromuna yol açabilir.

• Düşme gibi kalça bölgesini etkileyen travmalar piriformis kasına zarar vererek sertleşip kalınlaşmasına ve altından geçen siyatik siniri sıkıştırmasına neden olabilir
• Atletizm ve halter gibi ağır sporları yapanlarda tekrarlayan kalça bölgesi zorlanmaları piriformis kasına zarar vererek sertleşip kalınlaşmasına ve altından geçen siyatik siniri sıkıştırmasına neden olabilir
• Spora bağlı olarak kas gelişimi olan kişlerde piriformis kası da aşırı gelişerek altından geçen siniri sıkıştırabilir
• Uzun sürelerle oturmak (ofis çalışanları, taksi şoförleri gibi)
• Ata, bisiklete veya motosiklete binenlerde kalça bölgesinde fazla basınç olacağı için görülme olasılığı yüksektir
• Bazı insanlarda doğuştan olan piriformis kası veya siyatik sinir anomalileri de piriformis sendromuna yol açabilir
• Spor yapmaya başlamadan önce ısınmamak ve yeterli esneme yapmamak

Piriformis sendromu belirtileri nelerdir?

Piriformis sendromu olan hastalarda aşağıdaki belirtilerden bazıları görülebilir.

• En önemli bulgu belirgin bel ağrısı olmadan aşağıdaki belirtilerin bulunmasıdır
• Kalça arkasında derin planda hissedilen ağrı
• Yürüme – koşma güçlüğü
• Uyluk ve bacakta siyatik sinirin dağılımı boyunca hissedilen ve pozisyon değiştirmekle geçmeyen ağrı ve uyuşma
• Kalçanın arkasında piriformis kası bölgesine bastırmakla ortaya çıkan batıcı ağrı
• Uzun süre oturunca artan ağrıYerden ağır bir cisim kaldırınca kalça arkasında ağrı
• Yürüme – koşma güçlüğü
• Hasta sırt üstü yatarken bacağın düz olarak kaldırılmasıyla ortaya çıkan kalça arkasında batıcı ağrı
• Hastalığın ileri evrelerinde sinirin uzun bir süre ciddi bası altında kaldığı durumlarda kalça ve bacak kaslarında zayıflama ve güç kaybı

Belirtiler genellikle oturma, merdiven çıkma veya koşma ile kötüleşir.

Piriformis sendromu tanısı nasıl konulur?

Piriformis sendromunun bilinen standart tanı kriterleri yoktur. Bu nedenle tanı hastanın öyküsüyle birlikte hekim tarafından yapılan fizik muayene sonucunda konulan klinik bir tanıdır ve hasta geçmişinin değerlendirilmesi çok önemlidir.

Klinik belirtiler arasında gün boyunca dalgalanan tek taraflı veya iki taraflı kalça ağrısı, özellikle uzun süreler boyunca oturmayla artan şikayetler ve eğilme veya yerden bir şey kaldırma gibi aktivitelerle şiddetlenen kalça ve uyluk ağrısını olması ama bel ağrısının olmaması dikkate alınır. Bel ağrısı olması hastadaki siyatik ağrısının daha çok bel kaynaklı olduğu anlamına gelir.

Ender olsa da bazı hastalarda bel fıtığı gibi belden kaynaklanan bir sorun ve piriformis sendromu aynı anda bulunabilir. Bu durum hastanın çok ayrıntılı bir değerlendirilmesini zorunlu kılar.

Piriformis sendromu tanısında öncelikle benzer şikayetlere yol açan ve benzer belirtileri olan siyatik sinir ağrısı ile ortaya çıkan bazı diğer tanıları aradan çıkarmak gerekir. Bunlardan birincisi belirtileri piriformis sendromuna çok benzeyen bel fıtığıdır. Bu amaçla hastanın beli, sırtı, kalça ve bacaklarının ayrıntılı muayenesi gerekir.

Piriformis sendromu olan hastaların bir kısmında uzun süre doğru tanı konulamadığından doğru tedavi yapılamamaktadır. Hatta bu hastaların bir kısmı bel fıtığı tanısıyla ameliyat olmakta, ancak yakınmalarında hiçbir düzelme olmamaktadır. Hem bel fıtığında hem de piriformis sendromunda siyatik sinirin sıkışma belirtileri olduğundan piriformis sendromunda fizik muayene çok önemlidir.

Ayrıca, özellikle yaşlı hastalarda yine benzer belirtileri olan omurilik kanalı darlığı (spinal stenoz) olup olmadığını saptamak çok önemlidir.

Leğen kemiği üzerinde bulunan ve sakroiliak eklem disfonksiyonu adı verilen mekanik sorunun olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Ankilozan spondilit gibi bazı romatizmal hastalıklarda görülen sakroiliak eklem iltihabı olan sakroileit olup olmadığı da araştırılır.

Siyatik sinir sıkışmasını tetiklemek için yapılabilecek bir dizi muayene yöntemi vardır. Amaç piriformis kasını gererek altından geçen siyatik siniri sıkıştırarak siyatik ağrısının ortaya çıkmasına yol açmaktır.

Bu muayene yöntemlerinden en yaygın kullanılanı Freiberg testidir. Freiberg testi, hasta sırtüstü yatarken uzatılmış kalçanın pasif olarak bir başkası tarafından içe çevrilmesiyle ağrının ortaya çıkarılmasını amaçlar. Bu muayene yönteminin amacı bir yandan sorunlu piriformis kasını germek, diğer yandan siyatik sinir sıkışmasını tetiklemektir.

Piriformis sendromu muayenesinde kullanılan bir diğer muayene yöntemi FAİR testidir. FAİR testi, kalçanın fleksiyon (kalça ekleminin karna doğru çekilmesi), addüksiyon (kalça ekleminin diğer bacağa doğru hareket ettirilmesi) ve iç rotasyon (kalça ekleminin içeri yönde döndürülmesi) anlamına gelir. Bu muayene yönteminin de amacı bir yandan sorunlu piriformis kasını germek, diğer yandan siyatik sinir sıkışmasını tetiklemektir. FAİR testi piriformis sendromu için spesifik bir testtir.

Piriformis sendromu tanısında röntgen, manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve elektrodiagnostik testler (sinir ileti çalışmaları ve EMG) kullanılır.

Hastanın aynı zamanda bir bel sorunu varsa mutlaka bel fıtığını dışlamak için bel bölgesinin MR’ı çektirilmelidir. Sorunlu kalçanın da doğuştan olan anatomik bozuklukları olup olmadığını tespit etmek için MR’ı da çekilir.

Piriformis sendromu için yapılan kalça MR’ı standart kalça MR’ından farklıdır. Piriformis sendromu için özel bir protokol gereklidir. Piriformis sendromuna yönelik bu özel yöntemle çekilen MR’da piriformis kasının kalınlık ve kesit alanı ölçülür ve karşı tarafla karşılaştırılır. Piriformis boyutunda artış varsa bu durum piriformis sendromu lehinedir.

Ayrıca kalçanın manyetik rezonans nörografisi yani siyatik sinirin görüntülemesi yapılır. Siyatik sinirde piriformis kasının sıkıştırması sonucunda gelişmiş ödem saptanması da piriformis sendromu lehinedir.  MR nörografi de özel bir MR incelemesidir ve standart kalça MR’ı değildir.

Ayrıca siyatik sinire difüzyon tensör görüntüleme adı verilen inceleme yapılarak sinir hücrelerinin yapısal ve işlevsel özellikleri değerlendirilir.

Ayrıca, MR incelemelerine ek olarak sinir sıkışmalarında tanı için en önemli ve standart inceleme yöntemi olan EMG incelemesi de yapılabilir. EMG hem piriformis sendromu tanısı koymak hem de diğer nöropatilerden ayırt etmek için kuşku duyulan durumlarda tüm hastalarda yapılmalıdır.

Hem sinir ileti çalışmaları hem de EMG ile sinirlerin elektrik sinyallerini ne kadar iyi iletebildiğini ve kasların bu sinyallere ne kadar etkili yanıt verdiğini belirlemek için elektriksel uyarılar kullanır. Bu testler sinir sıkışmasının yerini belirler ve sinirde oluşmuş olan hasarın derecesini gösterir.

EMG ile sinir sıkışmalarının ayırıcı tanısı da yapılabilir. Bu açıdan özelikle diyabetik hastalarda sıklıkla görülen ve sinir sıkışmaları ile karıştırılan diyabetik periferik nöropatinin tanısını koymak da mümkündür.

Piriformis sendromunda ayırıcı tanı

Piriformis sendromu tanısı daha sık görülen bazı diğer hastalıkları dışlayarak varılan bir klinik tanıdır.

Piriformis sendromunda şikayetler hem kalça bölgesinde hem de siyatik sinirin sıkışması sonucunda ortaya çıktığından hem kalça bölgesi hastalıkları hem de siyatik sinirin sıkışmasına neden olan diğer hastalıkların dışlanması gerekir.

Piriformis sendromu ile en çok karışan tanı belirtileri piriformis sendromuna çok benzeyen bel fıtığıdır. Bu amaçla hastanın beli, sırtı, kalça ve bacaklarının ayrıntılı muayenesi gerekir. Bel fıtığında kalça arkasında siyatik sinir ağrısı ile birlikte mutlaka bel ağrısı da bulunurken piriformis sendromunda genellikle bel ağrısı yoktur. Bel ağrısı olması hastadaki siyatik ağrısının daha çok bel kaynaklı olduğu anlamına gelir. Ender olsa da bazı hastalarda bel fıtığı gibi belden kaynaklanan bir sorun ve piriformis sendromu aynı anda bulunabilir. Bu durum hastanın çok ayrıntılı bir değerlendirilmesini zorunlu kılar.

Ayrıca, özellikle yaşlı hastalarda yine benzer belirtileri olan omurilik kanalı darlığı (spinal stenoz) olup olmadığını saptamak çok önemlidir.

Kalça bölgesinde en sık görülen hastalık kalça ekleminin artrozudur (kireçlenme). Kalça artrozu belirtileri bazen piriformis sendromu belirtilerine çok benzer. Kalça artrozunu muayene ve röntgen ile ayırt etmek oldukça kolaydır.

Leğen kemiği üzerinde bulunan ve sakroiliak eklem disfonksiyonu adı verilen mekanik sorunun olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Ankilozan spondilit gibi bazı romatizmal hastalıklarda görülen sakroiliak eklem iltihabı olan sakroileit olup olmadığı da araştırılır.

Piriformis sendromunun tedavisi nedir?

Ameliyat dışı tedavi

Birçok hastalıkta olduğu gibi piriformis sendromunda da öncelikle ameliyatsız yöntemleri denemek gerekir.

• Aktivite değiştirme. İlk yapılması gereken ağır kaldırmak, çok uzun süreyle oturmak gibi ağrıya neden olan aktivitelerden kaçınmaktır.
• İlaç. Hekimin önereceği ağrı kesici ve nöropatik ağrı ilaçları gibi ilaçlar ağrının azalmasına yardımcı olacaktır.
• Özellikle piriformis kasını germe egzersizleri çok yararlı olacaktır. Piriformis kasının esnemesiyle siyatik sinir üzerindeki basısı azalacaktır. Ancak bu egzersizler kalçaya yapılan standart fizik tedavi egzersizlerinden farklıdır. Ayrıca yumuşaması ve gerginliğinin azalması için piriformis kasına masaj da yapmak faydalıdır. Egzersizlerle birlikte uygun ilaç kullanımı ağrının daha hızlı geçmesine yardımcı olur.
• Cüzdan. Özellikle erkeklerin pantolonlarının arka ceplerinde kalın cüzdan taşımaları ve uzun sürelerle bu cüzdanların üzerine oturmaları doğrudan piriformis kasına baskı yapacağından bu alışkanlıktan vaz geçilmelidir.

Enjeksiyon tedavileri

Aktivite değiştirme, ilaç ve egzersizden fayda görmeyen hastalar için ikinci basamak olarak enjeksiyon tedavileri uygulanır. Ayrıca ağrıyı azaltmak ve egzersizlerin yapılmasını kolaylaştırmak için de enjeksiyon uygulanabilir.

Piriformis sendromunun enjeksiyon tedavisinde iki farklı ilaç kullanılabilir. Enjeksiyonlar körlemesine değil ultrason eşliğinde tam piriformis kasının içine yapılmalıdır.

• Kortizon enjeksiyonu. Ağrıyı birkaç saatliğine keserek enjeksiyonun rahat yapılmasını sağlayan bir lokal anestezik ilaç ile özel olarak ortopedik hastalıklarda kullanılmak için üretilmiş olan bir kortizon türevi karıştırılır. Ultrason ile piriformis kası görüntülenerek özel bir iğne ile ilaç karışımı tam piriformis kasını içine enjekte edilir. Lokal anestezik piriformis kasındaki gerilmenin ve spazmın çözülmesine yardımcı olur. Kortizon ise kastaki ödem ve enflamasyonun geçmesini sağlar.
• Botoks enjeksiyonu. Botoks piriformis kasını 3-4 ay süreyle felç edecektir ve kasın bütünüyle gevşemesini sağlayacaktır. Bir kası bu kadar uzun süre felç etmek, kasın zayıflamasını ve boyutunun küçülmesini sağlayarak siyatik sinir yaptığı baskının azalmasına neden olur. Piriformis kası aylarca inaktif hale gelse de güçte veya yürüyüşte herhangi bir bozulmaya neden olmaz. Botoks enjeksiyonu da ultrason eşliğinde tam piriformis kasının içine yapılır.

Cerrahi tedavi

Ancak bazı hastalarda ameliyat dışı tedaviler ile belirgin bir iyileşme sağlanamadığından sonuçta cerrahi tedaviye başvurmak gerekir.

Piriformis sendromu ameliyatında piriformis kası kesilerek siyatik sinir gevşetilir. Bu ameliyat açık cerrahi veya endoskopik (kapalı yöntemle) olarak yapılabilir.  Açık cerrahi kalçanın arka tarafında 10 cm.lik bir cerrahi kesi ile yapılır.

Doğru teknikle ve deneyimli ellerde yapılmış ameliyatlardan hastalar kesinlikle fayda görmektedirler.

Piriformis sendromu ameliyat sonrası dönemi nasıldır?

Piriformis sendromu ameliyatından sonra hastaların şikayetleri hızla geçer ve belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen faktörler arasında hastalık öyküsünün süresi ve ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti önemlidir.

Hastalığın ileri evrelerinde sıkışma nedeniyle sinirde hücre ölümü olabildiğinden, piriformis sendromu tanısı konulduktan sonra ve ameliyatsız tedaviden yarar görülmediği anlaşıldıktan sonra en kısa zamanda ameliyat olunmalıdır. Ameliyattan sonra hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun kalırlar. Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun piriformis sendromlu hastalarda ameliyattan kaçınılmamalıdır.

Ameliyattan sonra hastalar bir gece hastanede yatarlar ve ertesi gün taburcu olurlar. Ameliyatın ertesi günü hastalar desteksiz yürüyebilir, oturabilir, duş alabilir. Ameliyat yarası iyileştikçe hastalar eski, kronik, rahatsız edici ağrılarının olmadığını daha iyi fark eder.

Ameliyat bölgesinde yapışıklık olmasının engellenmesi açısından hastaların yumuşak egzersizler yapması istenir. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar günlük hayatlarına dönerler.

Piriformis sendromu ameliyatından sonra ne zaman spor yapılabilir?

Bu hastanın yaşına bağlı olsa da genellikle ameliyattan 1 ay sonra hastalar rahatlıkla spor yapabilirler.

Piriformis sendromu tedavi edilmezse ne olur?

Piriformis sendromu tedavi edilmezse hastaların yakınmaları zaman içinde artar ve günlük hayatları çok zorlaşır. Diyabetik hastalarda bu durum daha da şiddetli seyreder.

Bası altında kalan sinirin iç yapısı bozularak hassas sinir hücreleri ölür ve sinir liflerinin kılıfları tahrip olur. Sonuçta sinirde geri dönüşü olmayan kalıcı sinir hasarı ortaya çıkar. Bu durum hastanın şikayetlerinin artmasına neden olacaktır.

Ayrıca kalça ve uyluk kaslarında belirgin bir zayıflama ve erime görülecektir.

Piriformis sendromu ameliyatı tehlikeli midir, ameliyat risk taşır mı?

Sinir dokusu gibi çok hassas yapıların ameliyatı özellik taşır. Bu nedenle, piriformis sendromu ameliyatı da doğal olarak bazı riskler taşır. Ameliyat sırasında sinirin yeterince gevşetilmemesi ameliyatın başarısız olmasına yol açacaktır.

Ancak, en önemli komplikasyon siyatik sinirin veya dallarının ameliyat sırasında yaralanarak hasarlanmasıdır. Bu durum yakınmaların artarak devam etmesine ve yürümede zorluğa yol açacaktır.

Ameliyat bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olan ortopedik cerrahlar tarafından yapılmalıdır.